Prof. Raşit Tükel: Tıkanan sağlık sistemini 'Teletıp' ile açmak nitelikli sağlık hizmeti vermemek demektir

Ayla Türksoy 

+GerçekTV'deki "Yansıma" programının ilk bölümünde konuğum TTB Merkez Konseyi eski Başkanı ve İstanbul Üniversitesi Psikiyatri ABD Öğretim Üyesi Prof. Dr. Raşit Tükel oldu. Programda geçtiğimiz günlerde Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Uzaktan Sağlık Hizmetleri (Teletıp) Yönetmeliği’ni konuştuk.

Tükel, yönetmelikte aydınlatılmış onam zorunluluğunun yani hastadan bilgi verilmesi haricinde izin alınma zorunluluğunun eksikliğini, net olmayan ifadelerin yanı sıra adalet ilkesinin atlandığını ve sağlık, turizmi gibi sağlıkta metalaşmayı akla getiren maddelerin yer almasını eleştirdi.Hekim istifalarının ve yurt dışına göçün arttığı bir dönemde, uzaktan sağlık uygulamalarının tıkanan sağlık sistemine bir çözüm olamayacağını söyleyen Tükel, "Teletıp uygulamaları hiçbir zaman hasta-hekim ilişkisinin yerine ikame edilemez" dedi. 

Prof. Dr. Tükel, uzaktan sağlık hizmeti, teletıp ya da online doktor görüşmesi olarak son yıllarda (özellikle pandemi döneminde) daha çok telaffuz edilen uygulamalar için hazırlanan yönetmeliğe dair çeşitli saptamalar yaptı.

"Uzaktan sağlık bilgi sistemi geliştiricileri kimler olacak net değil"

Birkaç yıl önce taslak olarak hazırlanan ve mevzuat haline getirilmediği, geç kalındığı eleştirileri getirilen Uzaktan Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği neleri kapsıyor, neler ele alınmamış?

"Yönetmeliğe göre Uzaktan Sağlık Bilgi Sistemi geliştiriliyor ve bunun Bakanlık ya da Bakanlık harici yetkilendirilmiş geliştiriciler tarafından oluşturulacağı söyleniyor. Bakanlık haricinde yetkilendirilmiş geliştiricilerin kimler olduğu net değil. Sadece Bakanlık tarafından bir tescil söz konusu. Ayrıca uzaktan sağlık hizmeti talep eden kişinin bu hizmetin elverdiği ölçüde bir tıbbi gözleme; izleme/takip sürecine dahil olması söz konusu.

Bunların yanı sıra Bakanlık tarafından belirlenen girişimsel ve cerrahi operasyonlara da izin veriyor; bunun için gerekli izinlerin alınmış olmasını ön koşul olarak getiriyor. E-reçete, e-rapora yer veriliyor. Burada net olmayan başka konular var, örneğin müdürlükçe oluşturulan bir komisyon tarafından başvuruların incelenmesi bölümü. Bu komisyonun, her ne kadar kimler tarafından oluşturulacağı kabaca ifade edilmiş olsa da yine de netlik yok. Ayrıca Bakanlığa bağlı sağlık tesisleri için Bakanlığın re’sen uzaktan sağlık hizmeti faaliyeti izni verebildiğini görüyoruz. Bu şu demek; komisyon değerlendirmesine girmeden Bakanlık sağlık tesisi için böyle bir faaliyet izni verilebilecek."

"Aydınlatılmış Onam (Hasta İzni) Yükümlülüğü Yönetmelikte Yok!"

Raşit Tükel’in yönetmelikte eksik bulduğu en önemli kısım aydınlatılmış onama dair. Aydınlatma yükümlülüğü olarak belirtilen maddenin, hasta izni alma anlamına gelmediğini, bunun da hasta özerkliğine saygı etik ilkesinin ihlali anlamına geldiğini belirtiyor:

"Yönetmelikte hastanın bilgilendirilme sürecine dair eksikler önemli. Kişisel sağlık verilerinin teknolojik olarak iletilmesi sürecinde, ‘aydınlatma yükümlülüğü’ diye bir şey var ama bu tek taraflı olan bir madde. Bunun usul ve esaslarının ne olduğu ifade edilmemiş, bilgilendirmenin içeriği çok açık değil. En önemlisi ve bence eleştirilecek taraf; yönetmelik, aydınlatılmış onama yer vermiyor.

Aydınlatma yükümlülüğü denilen tek taraflı bir işlem, aydınlatılmış onam ise hastanın bu sürece katılmasına izin veren bir işlem. Hasta-hekim ilişkisinde hastanın özerkliğine saygı gereği çok temel, etik bir ilkedir. Kişi öncesinde aydınlatılmalı; yapılacak işlemle ilgili (tanı, tedavi, müdahale) eksileri-artıları konusunda bilgilendirilmeli ve aynı zamanda onay alınmalıdır ki karar sürecine katılmış olsun ve böylece özerkliğe saygı ilkesi karşılanmış olsun. Yönetmelikte bunun yer almadığını görüyoruz.

Ayrıca hizmet alan kişinin kimliğini doğrulama ile ilgili, ne olduğunu tam anlamadığımız ifadeler var. Yine maddelerde "üçüncü kişinin olması durumu" ifadesi var: Ortamda üçüncü bir kişi olursa, bunun hastaya bilgi olarak verilmesinden söz ediliyor. Oysa üçüncü kişinin olması durumunda da mutlaka bir onam alınması gerekiyor. Yani üçüncü kişiler bu sürecin içinde ancak hastanın izniyle olabilirler ve yine bunun yönetmelikte yer almadığını görüyoruz.

"Çalınan ya da sızdırılan dört veriden üçü sağlıkla İigili"

TTB Merkez Konseyi Başkanı olduğu dönemde, sağlık verilerinin Bakanlıkla paylaşılması kararına ilgili uzmanlık dernekleriyle birlikte karşı çıkan, bu verilerin çalınması durumunda olası riskler hakkında açıklamalar yapan Prof. Dr. Tükel’e bunu da hatırlattım. Ruh sağlığı alanında tanı alan, ilaç kullanan hastaların ya da kadınların gebelik ve kürtaj durumları gibi mahrem bilgilerinin sisteme aktarılmasının, otoriter uygulamalara neden olup olamayacağı, kişisel verilerin saklanmasının neden önemli olduğunu da sordum.

"Kişisel veri dediğimiz şey kimliği belirlenebilir kılan, gerçek kişiye ilişkin her türlü şey diye tanımlanıyor. Bunun mutlaka korunması gerekiyor. "Bilgi hırsızlığı" ya da bilginin sızması çok görülen bir durum. Günümüzde bilgiye sahip olmak bir güç anlamına geliyor, bilginin kullanılabilir alanları var.

ABD’de yapılan bir çalışma, bilgi çalıntılarının yüzde 76’sının sağlıkla ilgili olduğunu gösteriyor; yani çalınan ya da sızdırılan dört veriden üçü sağlıkla ilgili. Kişisel sağlık verilerinin elektronik ortamda kullanımı, veri satma temeli üzerine kurulmuş şirketlerin yazılımları ile gerçekleştiriliyor. Bunlar bir şekilde toplanıp daha sonra pazarlanabiliyor. Örneğin ruh sağlığı mobil uygulamalarıyla ilgili 2019'da yapılan bir çalışmada şu fark edilmiş. Bu uygulamalarda verilerin yüzde 81’inin veri analizinde ve pazarlamada kullanılmak üzere Facebook ya da Google'a gönderildiği, yüzde 90,2'sinin üçüncü taraflara iletildiği saptanıyor. Bilgi işlem sektöründe esnek çalışma modeli ile evden çalışma başlıyor ve bu departmanlarda güvenlik giderek düşüyor. Bilgilere erişim çok daha kolay bir hale geliyor. Veri güvenliği standardına uymayan bir yazılım bir anda sizin hasta-hekim ilişkisi çerçevesinde konuştuğumuz şeylerin daha sonra bir reklam amacıyla kullanılmasına ya da önünüze konuşmalara paralel olarak, birtakım reklamların gelmesine neden olabiliyor."

"Yönetmelik adalet ilkesini karşılamıyor"

Uzaktan eğitimde yaşanan erişim, altyapı, eğitim hakkından yararlanamama gibi sorunların uzaktan sağlık hizmetlerindeki etkisine dair sorumu ise Tükel şöyle yanıtladı:

"Adalet ilkesi burada çok önemli, yani herkes bu teknolojiye eşit olarak ulaşabilecek mi? Adalet ilkesi şunu söyler; sağlık hizmeti sunulurken hastalar arasında ayrım yapmamak, adil bir şekilde hastaların bundan yararlanmasını istemek. Oysa burada teknolojiye ulaşma konusunda eşitsizlikler, bir anda adil olmayan bir sağlık hakkını gündeme getirecektir. Ayrıca teknolojik altyapının önemi kadar, bununla ilgili eğitimin tamamlanmış olması da çok önemli."

"Tıkanan sağlık sistemi eğer bu şekilde açılmaya kalkışılırsa nitelikli sağlık hizmeti sunumu sağlanamamış olur."

Hasta-hekim ilişkisinin yüz yüze yapılmasının Dünya Tabipleri Birliği ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından altın standart olduğunu ve her ne kadar zor durumlarda uzaktan tedavilerin kolaylık sağlasa da ilk görüşmenin mutlaka yüz yüze olması gerekliliği gibi standartlarının olduğunun altını çiziyor Raşit Tükel. Bu anlamda teletıp uygulamalarının bir alternatif olmayıp, zor koşullarda ya da acil durumlarda yardımcı olarak kullanılabileceğini de şöyle açıklıyor ve hekim istifaları konusundaki açmaza da dikkat çekiyor:

"Ülkemizde genç hekimler mezun olduktan sonra TTB’den iyi hal belgesi alarak yurt dışına gidiyor. Bu yüzden TTB, kayıtları çok iyi tutma imkanına sahip. Sadece 2021'de 1405 hekim yurt dışına gidiyor ya da gitmek için başvuruda bulunuyor. Sadece geçtiğimiz Ocak ayında 197 hekim, bunun için başvuruyor ki; yıl sonunda rakamların yaklaşık iki bini geçeceği anlamına geliyor Sağlık Bakanı’nın açıklamasından ise sekiz bin hekimin 1,5 yıl içerisinde istifa ettiğini de öğrenmiş olduk.

Şu anda MHRS üzerinden vatandaşın, hastalarımızın randevu alması imkanı çok daraldı; aylar sonraya randevu alabiliyor. Ayrıca Sağlıkta Dönüşüm ile karşımıza gelen ‘5 dakikada bir hasta görmek’; çok fazla radyolojik tetkik istemeye ya da bu teknoloji ile sağlanan hasta-hekim ilişkisinin yerine geçen adeta onun yerini alan uygulamalara çok fazla fırsat verme riskini yaratıyor.

Teletıp ya da telesağlık, ancak hasta-hekim ilişkisinin yüz yüze kurulmasının zor olduğu durumlarda uygulanabilir; coğrafi nedenler gibi farklı nedenlerle yani olağandışı durumlarda diyebiliriz. Ülkemizde bu uygulama eğer MHRS ile devlet ve şehir hastanelerinden randevu alınamaması; ya da bir şekilde göreve başlatılmayan, bir kısmı da KHK ile ihraç edilen ya da güvenlik soruşturmaları ile göreve başlatılmayan ya da yurt dışına giden hekimler sebebiyle (sağlık hizmetine erişimin çok zorlaştığı bir ortamda) ‘acaba Türkiye'de hekimliğin yerini, giderek bu tür uzaktan uygulamalar mı alacak?’ endişesini gündeme geliyor.

O yüzden Sağlıkta Dönüşüm programıyla çok yakından ilişkisi var. Tıkanan sağlık sistemi eğer bu şekilde açılmaya kalkışılırsa, o zaman nitelikli sağlık hizmeti sunumu gerçekten sağlanamamış olur. Bu Anayasanın ilgili maddelerine aykırı olduğu gibi, nitelikli sağlık hizmetinin sunulamaması ya da tarafı olduğumuz Avrupa Konseyi Biyotıp Sözleşmesi’ne de aykırı bir durum ortaya çıkmış olur."